《中國新聞周刊》記者/牛荷 周游
發于2024.1.22總第1126期《中國新聞周刊》雜志
2024年年初的一天，在北京大學第三醫院(以下簡稱北醫三院)生殖醫學中心，30歲的劉霖和丈夫坐在門診外的候診座椅上，臉上略顯疲憊。半年前，劉霖開始到北醫三院嘗試做試管嬰兒，那天是她到醫院檢查胚胎培養結果的日子。
劉霖告訴《中國新聞周刊》，她曾自然懷孕過，但當時腹中胎兒被檢測出有先天耳聾疾病，需植入人工耳蝸，考慮到經濟壓力、孩子未來健康問題，她和丈夫放棄生產。后來，劉霖通過基因篩查發現，她和丈夫都是耳聾基因的攜帶者。醫生告訴她，像她這種情況，可以考慮嘗試“第三代試管嬰兒”生育健康的孩子。
自1978年世界首例試管嬰兒在英國誕生以來，人們對這一技術的探索越來越多。全球因試管嬰兒技術而誕生的嬰兒超過1000萬人。目前，中國是全球開展輔助生殖最多的國家。2022年6月，國家衛健委公布的數據顯示，國內每年通過輔助生殖技術出生的嬰兒數超過30萬。
中國科學院院士、復旦大學生殖與發育研究院院長黃荷鳳接受《中國新聞周刊》采訪時表示，國內各大輔助生殖中心基本都能達到40%以上的妊娠率，一些生殖中心的妊娠率能達到50%。但人的全生命周期想要健康，應盡可能從生命源頭減少人為干預。針對不孕不育的治療，試管嬰兒一定是最后一步。
1月10日，國際生育協會聯合會牽頭發表于《人類生殖進展》上的文章，首次對全球人口增長放緩背景下，各國生育保健方面的主要差異進行闡釋。該文章指出，如果忽略移民影響，從 2017 年到本世紀末，多國人口預計將下降 50% 以上。文章呼吁，需要制定政策以減少不孕不育的風險因素，開發更簡單、成本更低的輔助生殖技術。
僅少部分患者需要
居住在北京的李佳今年35歲，之前常年在國外求學、工作。她2023年年初回國，開始了“造娃”的生活。2018～2019年，她曾在國外做過兩次人工授精，均以失敗告終。李佳告訴《中國新聞周刊》，回國后，她到北醫三院檢查后發現，自己的輸卵管一側積水。2023年4月初，她首次在醫院建檔，7月底，醫生給她制定了治療方案。
輔助生殖主要包括人工授精、體外受精—胚胎移植技術及其衍生技術兩大類。體外受精—胚胎移植技術俗稱試管嬰兒，是輔助生殖的核心技術。黃荷鳳表示，“試管嬰兒的開展并非沒有限制”，其適用于那些有明確適應證的人群，包括輸卵管阻塞、輸卵管結扎、卵巢功能不全、伴侶存在嚴重少弱精癥的女性，有子宮內膜異位癥等明確不孕癥的女性，存在單基因遺傳病風險的人群等。
目前，國內每年約130萬對夫婦采用試管嬰兒等輔助生殖技術治療，每年出生的新生兒中約3%通過試管嬰兒等輔助生殖技術出生。中華醫學會生殖醫學分會主任委員、重慶市婦幼保健院生殖醫學中心負責人黃國寧表示，以其所在醫院為例，每年不孕門診看診人次約45萬人次，其中采取試管嬰兒助孕的取卵手術為1.1萬人次左右，占比約2.4%。
不孕不育并不意味著一定要采用試管嬰兒技術。2021年10月，國家衛健委印發的《不孕不育防治健康教育核心信息》提示，通過生活方式調整、手術治療、心理疏導等綜合手段可以使80%～90%的不孕不育患者獲得妊娠，僅少部分患者需要采取輔助生殖技術治療。
1988年3月，中國大陸首例試管嬰兒在北醫三院誕生，該院醫生張麗珠是這一新生命的培育者。試管嬰兒發展至今，其核心技術手段已更新至第四代，但目前主要采用的是前三代技術?；颊呔驮\時，醫生一般會按照其適應證，為其選擇合適的體外受精方案。前三代試管嬰兒技術分別為常規的體外受精-胚胎移植(IVF-ET)、卵細胞漿內單精子注射(ICSI)、胚胎植入前遺傳學檢測(PGD)(以下分別簡稱為“一代”“二代”“三代”)。
上海市第一婦嬰保健院原院長、民營輔助生殖機構錦欣生殖戰略顧問段濤告訴《中國新聞周刊》，三種試管嬰兒技術中，患者選擇更多的是前兩者，選擇“三代”的患者占比很小。因為并非每家輔助生殖機構都能提供“三代”。
段濤接診過的女性患者，大多年齡超過30歲，個人收入、學歷背景、家庭經濟水平相對較高。北京婦產醫院生殖醫學科主任楊曉葵向《中國新聞周刊》表示，其接診的輔助生殖患者整體年紀偏大，35歲以上居多，2023年40歲以上的患者也逐漸增多。楊曉葵初步估計，去年年底，她所在門診的輔助生殖患者數量較往年同期增加了20%左右。
中華醫學會生殖醫學分會發布的數據顯示，2017～2021年，國內接受輔助生殖治療的不孕女性中，年齡低于35歲的占比70%左右。在黃國寧看來，前往醫院求醫的不孕不育夫婦，基本都有著強烈的生育意愿。
根據世衛組織的定義，不孕不育癥是一種男性或女性生殖系統疾病，指一年以上未采取任何避孕措施、性生活正常而沒有成功妊娠。中國工程院院士、婦產科及生殖醫學專家、北京大學醫學部主任喬杰團隊的最新全國生殖健康流行病學調查分析結果顯示，2007~2020年，國內不孕發病率已從12%升至18%。
試管嬰兒通常都被大眾誤解。很多難以生育的女性將其視為一種生育的捷徑，但事實上，它就像一個“黑匣子”，結果難以預測。通常，進行試管嬰兒，患者要經歷檢查、促排卵、體外受精、檢查胚胎發育情況、胚胎移植、檢查是否受孕成功等多個環節。
2023年8月初，李佳正式進入促排卵階段。為使卵泡發育成熟和排出，這一階段需要打7～15天左右的促排卵針，期間還要不間斷到醫院監測卵泡發育情況。之后，李佳在醫院取出7枚卵子，培養出4個胚胎。因為胚胎質量不好，李佳只能等胚胎發育成囊胚再進行移植，但還沒等到移植，培養的囊胚就“全軍覆沒”。
北京中醫藥大學東方醫院生殖中心主任樓姣英在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，從目前東方醫院門診的就診情況看，反復流產或做試管嬰兒失敗的患者有不少。人工流產次數多了，容易導致輸卵管阻塞或子宮內膜病變等。
中山大學附屬第六醫院生殖中心主任、主任醫師方叢對《中國新聞周刊》表示，試管嬰兒常見的失敗因素是大齡導致的卵巢功能衰退、卵子質量下降，以及其他原因導致的子宮內膜損傷嚴重等。例如，一些女性年輕時做過多次人流，子宮內膜變得非常薄，“土壤”很貧瘠，即使有好的胚胎也很難順利著床。一些女性或因為自身免疫問題導致反復著床失敗，這種情況要服用免疫調節藥物提高“種子著床”的概率。
中華醫學會生殖醫學分會發布的數據顯示，2021年國內試管嬰兒治療平均臨床妊娠率為50%左右，其中小于35歲患者的臨床妊娠率為50%～60%，大于35歲患者的臨床妊娠率為40%左右?！澳挲g是影響女性生育力的主要生理因素?！秉S國寧表示，與20～29歲時相比，35～39歲女性的生育力降低了25%，40～45歲降低95%。這一現象不僅與卵子數量的逐漸減少有關，還受到卵子老化帶來的影響。女性一生排卵的數量是有限的，在任何年齡都可能發生病理狀態下的卵巢功能衰退，但年齡越大，這種衰退就越明顯。
花費還能降低嗎？
“加上之前做過的兩次人工授精的費用，截至目前，已花費了10萬元左右，而且毫無結果?！崩罴颜f，2023年以來，試管嬰兒的治療已花費3萬多。
單個試管嬰兒周期的費用包括藥物、手術、麻醉、血液檢查、卵子和精子處理、胚胎儲存、胚胎移植等方面。黃荷鳳表示，從上世紀80年代到現在，“試管嬰兒”一個周期的平均費用變化不大，一個周期大概兩三萬元。
2024年2月1日起，甘肅將取卵術、胚胎移植等12個治療性輔助生殖類醫療服務項目納入醫保。參保人員享受輔助生殖醫保待遇時，不設起付線，按乙類項目先行個人自付后，再按60%比例報銷，職工和城鄉居民基本醫療保險執行同樣報銷比例，不擠占個人門診統籌、門診共濟基金限額，不計入年度基金最高支付限額。
2023年11月1日起，廣西將取卵術、胚胎培養、胚胎移植等部分治療性輔助生殖類醫療服務項目，納入醫保支付。2023年10月30日，東北證券發布的研報提到，廣西醫保納入醫保的輔助生殖項目以“一代”“二代”為主，“三代”僅包括組織、細胞活檢1項。假設患者通過職工醫保報銷，進行一次“一代”最低報銷6230元，最高報銷8586元。按單個試管嬰兒周期3萬～4萬元的開支計算，實際醫?；鹬Ц侗壤?5%左右。
2022～2023年，北京、遼寧先后下發通知稱，將輔助生殖類醫療服務項目納入醫保。2023年7月，北京將包括促排卵檢查、宮腔內人工授精術等在內的16項治療性輔助生殖技術項目納入基本醫療保險報銷范圍。目前，北京有16家生殖中心將輔助生殖部分項目納入醫保支付。2023年8月，遼寧省醫保局回復稱，原本擬于7月1日全省執行的18項輔助生殖項目系前瞻性調整，還需要進一步研究論證配套的待遇政策。
目前，北京是全國輔助生殖納入醫保力度最大的地方，沒有報銷次數的限制?！吨袊侣勚芸纷⒁獾?，廣西的相關政策中，對納入醫保的輔助生殖相關項目，有多個限制條件，包括限于門診、每人最多只能報銷2次，基本覆蓋每名參保人兩個輔助生殖移植周期的治療費用。
段濤表示，現在各地都在審慎地看北京出臺的政策，其他地方也在研究，但將輔助生殖納入醫保的省份仍是少數。在他看來，納入醫保的政策，鼓勵支持意義大于真正推動生育意愿增加的意義。
美中宜和集團生殖健康部負責人李洋回憶，自北京市將輔助生殖部分項目納入報銷范圍后，2023年7～8月，北京美中宜和北三環婦兒醫院的門診接診量出現一波短期小高峰，之后便逐漸回落。剛納入醫保時，很多人到門診咨詢，但30%～40%的人并未最終選擇輔助生殖。
楊曉葵告訴《中國新聞周刊》，北京將輔助生殖納入醫保后，她所在科室門診量增加了百分之二三十。當時，醫院為此特意增加了夜間和周末門診?，F在她所在科室，每個月的門診量并沒有明顯回落，基本維持在每個月八九千人。
段濤分析，納入醫保是否大面積鋪開，要看各地醫?！氨P子”有多大。目前，納入醫保的內容越來越多，但是醫保的“盤子”基本沒增加。與此同時，各大醫院在推進控費，當輔助生殖被越來越多地方納入醫保后，是否會被進一步納入醫?？刭M的范圍內，還未可知。
段濤分析說，判斷一項技術是否能走向大眾，主要看三個“A”，即available(可用的)、accessible(可獲得的)、affordable(負擔得起的)。輔助生殖技術納入醫保只是在解決affordable的問題。雖然現在國家鼓勵跨地域用醫保，但在現實中，仍有很多細節無法落地。試管嬰兒通常要幾個月才能完成一輪周期。很多地級市可能只有一家能開展輔助生殖的機構，有的甚至連一家都沒有，這意味著當地人要想做輔助生殖，只能到外地，無形中增加了時間、交通等成本。
對外經濟貿易大學保險學院教授于保榮告訴《中國新聞周刊》，中國醫療保險既往的原則一直是“低水平廣覆蓋”，定位為?；?、保與健康狀況相關的疾病，而不孕不育既往并不被認為是與健康狀況有關的疾病。輔助生殖技術是否納入醫保支付范圍，取決于政策制定者等各方對輔助生殖技術的認知和對中國社會醫療保險制度的定位。
全球多個國家都在嘗試提供各類公共資金支持，如醫療保險、補貼、稅收優惠等，以緩解選擇輔助生殖患者的經濟負擔。公開資料顯示，2004年，日本引入輔助生殖治療補貼，之后通過逐漸取消補助對象收入限制、擴大補助對象人群范圍、增加補助金額等，減輕患者經濟負擔。2022年，日本將輔助生殖納入醫保后，所有公立和私立輔助生殖醫療機構均適用體外受精治療補助，報銷費用由政府財政補貼、雇主和雇員繳納的保險費分擔。據于保榮了解，許多國家都將輔助生殖技術納入醫保。
相較國內，美國的試管嬰兒費用更高。2022年8月，美國杜克大學的一項研究提到，體外受精費用是阻礙不育人群獲得輔助生殖服務的主要障礙。在美國，體外受精每一周期的平均費用為1.24萬美元。在美國體外受精價格最昂貴的地區，每次成功分娩的成本超過6萬美元。美國也在嘗試減輕輔助生殖給人們帶來的經濟負擔。美國目前的輔助生殖治療由商業保險覆蓋，主要由企業負擔。截至2022年8月，美國已有20個州有《保險法》，即州法令，要求保險公司為不育癥的診斷和治療提供保險，其中13個州授權第三方為試管嬰兒提供保險。
1997～1999年，黃國寧曾前往美國芝加哥、紐約學習胚胎冷凍、“二代”及“三代”試管嬰兒技術。當時，他注意到，美國芝加哥的新婚夫婦如果婚后被檢查出患有不孕，需要做試管嬰兒時，只要購買生育商業保險，就可以獲得免費進行試管嬰兒治療的機會。
黃國寧表示，目前，即便將試管嬰兒技術納入醫保，也只有部分項目費用可以報銷。他建議，可以考慮引入其他渠道幫助減輕患者負擔，比如慈善機構募捐款、生育保險等。試管嬰兒和其他疾病治療的目標差異在于，其他疾病的治療會考慮疾病恢復到什么程度，而試管嬰兒要么失敗，要么成功。在治療中，醫生會選擇最適合患者的治療方案，但不能為了更低價格而降低試管嬰兒的技術水平。
增長空間可預計的賽道
2023年6月，國際人工生殖科技監測委員會主席大衛·亞當森在當時召開的歐洲人類生殖和胚胎學會議上披露了2019年全球體外受精的初步監測結果。數據顯示，該年份81個國家輔助生殖診療的周期數合計近350萬個，其中試管嬰兒的周期數已達到75萬個。亞當森表示，自1978～2023年，全球累計出生的試管嬰兒已至少1200萬個。目前，全球輔助生殖周期數量每年增長約6.7%。
在國內，基于較大的不孕不育患者基數，以及輔助生殖技術突破的推動，輔助生殖市場規模增長迅速。據報道，2015年以來，紅杉資本、高瓴資本等多家投資公司入局輔助生殖賽道。據沙利文及頭豹研究院的數據顯示，中國輔助生殖市場規模從2015年的185.8億元已快速增長至2020年的434.1億元。預計2020～2025年，國內輔助生殖服務市場規模將以每年14.5%的復合增速增長至854.3億元。
在國內，輔助生殖服務市場主要由公立醫療機構組成，此外，還有少數民營醫療機構。依據國家衛健委消息，截至2022年12月31日，國內經批準開展試管嬰兒的機構共559家。
段濤認為，在輔助生殖領域，“一擁而上”的階段已經過去，未來這會是一個持續穩定增長的賽道，因為受到牌照申請、生育意愿、政策等因素的限制，這種增長不是爆發式的狂熱增長，可增長空間可以預計。
牌照是醫療機構入局輔助生殖市場的入場券。段濤分析說，在國內，要想拿到試管嬰兒牌照不是一件容易的事情，即使拿到牌照，一般要先進行人工授精的試點，通過相關部門考核，才可以正式做試管嬰兒，這個過程大概需要花費2～3年。如果想申請開展“三代”試管嬰兒，還需要有產前診斷的牌照和技術支持。即便這些步驟都完成，要想獲得當地患者信任，至少還要幾年時間。
截至2022年年底，北京已有18家輔助生殖機構。據李洋了解，自2016年以來，近7年時間，北京沒有再批準過新的牌照。相較而言，地級市拿牌照會容易一些?！吨袊侣勚芸凡樵冚o助生殖機構名單發現，目前，廣東、江蘇、山東、河南獲得輔助生殖牌照的醫療機構分別有56家、35家、34家、33家，甘肅、青海、寧夏分別只有4家、2家、2家機構獲得牌照?！吧暾埮普毡豢ǖ煤車栏??！倍螡硎?，很多醫療機構想申請牌照，有的機構申請了5年、甚至10年都沒通過。
任何事物在快速擴張的同時，都需要監管和約束。2001年2月，原衛生部頒布了《人類輔助生殖技術管理辦法》和《人類精子庫管理辦法》；同年5月，原衛生部發布了《人類輔助生殖技術規范》《人類精子庫技術規范》《實施人類輔助生殖技術的倫理原則》等規定，輔助生殖被納入國家的監管范圍。此后，國家頒布了多部行政法規、部門規章以規范輔助生殖技術的發展。
《人類輔助生殖技術管理辦法》規定，人類輔助生殖技術批準證書每兩年校驗一次，校驗由原審批機關辦理。校驗合格的，可以繼續開展人類輔助生殖技術；校驗不合格的，收回其批準證書。方叢表示，廣東省每兩年都有一次衛健委組織的校驗，以督查每個生殖中心開展這項技術的合規性，也會關注每個中心的技術應用情況，比如成功率是否穩定。在加強管理的前提下，近年來國內各地生殖中心的試管嬰兒平均成功率比較穩定，且這一比例略高于歐美地區。
在方叢印象中，早些年，原衛生部每年都會組織全國的專家到各個省份的輔助生殖中心校驗，隨著生殖中心數目的增加，校驗工作才逐漸由各個省份自行承擔。如果是新籌建的生殖中心或開展了新的輔助生殖技術項目，比如“三代”，還是要邀請省外的專家前來校驗。方叢表示，沒有通過校驗的生殖中心，一般會被要求停業整頓再重新校驗，嚴重的會被收回開展輔助生殖技術的資質。大多數未通過校驗的情況是因為治療中出現違規操作。
2023年7月，北京市衛健委官網曾發布多家醫院關于人類輔助生殖技術校驗結果的批復通告，涉及北京大學第一人民醫院、北京協和醫院、北京朝陽醫院、北醫三院等十多家可以開展輔助生殖的醫院。相關通告提到，當年，北京市衛健委組織專家對上述醫院正式運行的人工授精、“一代”“二代”技術等現場校驗和審核。批復通告顯示，上述醫院以上技術校驗均合格，但醫院“須按照國家相關規定，針對校驗檢查中專家組審核提出的問題認真進行整改，并于3個月內向北京市衛健委提交整改報告，加強規范管理，保障醫療質量和醫療安全”。
灰色地帶和過度輔助生殖
盡管監管在收緊，輔助生殖龐大的市場背后，總有隱秘的灰色地帶。
在北方某市一所三甲醫院的洗手間內，貼著多個“代孕供卵”的小廣告，有的廣告上醒目寫著“全程三甲醫院操作、可選擇性別、供卵自懷、可以國際助孕”等內容?！吨袊侣勚芸芬詡湓姓呱矸輷艽驈V告上多個電話，對方表示，自己所在公司有獨立輔助生殖實驗室，除了檢查身體各項指標需要去醫院，其他項目諸如取卵、胚胎移植等都可以在其實驗室進行。這些公司可以提供供卵、供精、“三代”、篩選性別等多項服務，但均不在經國家批準可以開展輔助生殖技術的機構名單之列。
記者聯系到一家灰色輔助生殖機構的工作人員。她表示，其所在的公司，主要開展“二代”“三代”，想在其供職的公司做試管嬰兒需要先簽訂合同，之后每個環節由專門的助理帶著患者進行。這位工作人員介紹，該公司和該市多家三甲醫院的主任醫師合作多年，一個患者由一名三甲醫院醫生負責到底，要做鑒定性別的“三代”需要15萬元，不鑒別性別的“三代”便宜3萬元。公司不限制做試管嬰兒的次數，直到成功為止。一次失敗后，后續只需要補交1萬多元的胚胎移植費用即可。
這位工作人員還表示，類似她所在的公司，其他城市也有很多。找到她所在公司來做試管嬰兒的患者，基本都做性別鑒定。然而，在國內，非醫學需要對體內胎兒性別鑒定被明令禁止。
鄭州大學第一附屬醫院首席科學家、河南省生殖與遺傳重點實驗室主任孫瑩璞向《中國新聞周刊》指出，從技術上說，許多醫療措施包括B超、產前診斷都可以診斷性別，但國家早已明令禁止性別選擇。只有特殊情況下，比如存在伴染色體遺傳疾病，只有特定性別的后代才不會遺傳到父母的疾病時，才能進行性別篩選。
2023年12月的一天下午，《中國新聞周刊》來到前述灰色輔助生殖機構的一處辦公地。前述工作人員解釋，公司新注冊了一家企業，簽合同時顯示的將是新注冊企業名稱。
這位工作人員表示，辦公地主要用于接待客戶、簽訂合同。試管嬰兒過程中涉及的取卵手術、胚胎移植等步驟，需要在公司實驗室內完成?！皩嶒炇也荒茈S意進入，患者只有需要進行相關手術操作時，才能到實驗室。而且，患者乘車去實驗室的路上，車的窗戶會全程密封，以防被看出目的地。到達目的地后，患者的通訊設備會被沒收，以防其向外面發送定位，對現場進行拍攝等?！边@位工作人員說。該工作人員不愿透露公司實驗室的位置，只提到位于郊區。
另一家開展輔助生殖業務公司的工作人員告訴《中國新聞周刊》，她所在公司只做性別選擇的“三代”。因為其所在公司屬于灰色機構，當記者向其表達擔憂治療是否能順利進行時，她強調，公司開展相關業務已經十多年。
這些灰色機構，并不會考慮想做試管嬰兒的人是否符合臨床指征。前述灰色輔助生殖機構的工作人員表示，只要想做試管嬰兒，都可以做，而且還細分為多種套餐模式。比如，“供卵+試管嬰兒+性別鑒定”和“供卵+代孕+性別鑒定”，前者18萬元，后者價格則在數十萬元至上百萬元之間變動。
即便有牌照的輔助生殖機構，也存在過度輔助生殖的情況。今年41歲的唐思，已經在一家私立醫院第二次做試管嬰兒。她對《中國新聞周刊》說，許多非公立的輔助生殖機構會提供性別鑒定服務，在鑒定書上，患者可以直接看到培養囊胚的性別鑒定結果，也即性染色體XX或XY。
上世紀70年代，世衛組織將不孕不育定義的時間區間定為兩年；到上世紀90年代，這一時間被改為一年。在段濤看來，這使得不孕不育人群的數量增加了很多。另一方面，試管嬰兒技術本來有嚴格的臨床指征，現在各大生殖中心因看重輔助生殖的周期數，對指征的把控可能就會沒那么嚴格，使得一些不太符合醫學指征或指征不那么強的患者，也可以做試管嬰兒。
段濤進一步解釋，一些輔助生殖機構，沒有給患者做更詳細的檢查，也沒有嘗試通過調節精子質量、促排卵、進行宮腹腔鏡手術等方式讓其自然受孕，便直接跳到了試管嬰兒這一步。
被問及如何和醫生對接時，唐思坦言，醫院會詢問患者是否患不孕癥，患者多會給出肯定答復。不孕癥有時很難檢測出原因，可能雙方各項指標均正常，但多年同房都懷不上。唐思曾告訴給自己做試管嬰兒的主治醫生，自己和丈夫的一胎女兒已十多歲了，但二胎遲遲未能成功。但醫生也沒更多過問。
段濤分析說，正常健康的一對夫妻，每個月自然懷孕的概率為20%~25%。有的患者嘗試3～6個月自然備孕，沒成功就喪失耐心，和醫生商量是否可以直接做試管嬰兒，這種情況往往夫妻雙方沒有生殖方面的大問題。醫生在患者要求下，最終可能聽從患者意愿，于是，試管嬰兒的指征底線，便一步步被突破了。
(文中劉霖、李佳、唐思為化名)
《中國新聞周刊》2024年第3期
聲明：刊用《中國新聞周刊》稿件務經書面授權